DOMANDA

DI ISCRIZIONE NELL’ALBO DEGLI SCRUTATORI PRESSO I SEGGI ELETTORALI

									Al  SINDACO 
 								del Comune  di DECIMOMANNU

__ l __ sottoscritt__  ______________________________________________________
nat__ a _______________________________________ il _______________________
residente in questo Comune Via ____________________________________ n._______
recapito telefonico ____________________ email _______________________________
CHIEDE
di essere inserit__ nell’Albo degli scrutatori presso i seggi elettorali per adempiere alle funzioni di SCRUTATORE  presso i seggi elettorali del Comune in occasione di consultazioni elettorali.
Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci, la falsità e l’uso di atti falsi ai sensi degli art. 75 e 76 del DPR 445/2000, a tal fine dichiara :

a)	di essere nato/a   a ______________________________________  il  ___________________
b)	di essere elettore/rice   di questo Comune
c)	di essere in possesso del titolo di studio di ____________________________________________
d)	conseguito presso l’Istituto ________________________________________________________
     di ________________________________________    nell’ Anno Scolastico  ________/________  di professione o condizione ______________________________________________________
e)	di non essere stato/a radiato, in passato, dall’Albo degli scrutatori per taluno dei motivi di cui all’art. 5, secondo comma, della legge 8 marzo 1989 n. 95
f)  di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui agli artt. 38 del T.U n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960.
Data ______________________																		___________________________
N.B. allegare copia del documento di identità in corso di validità e informativa privacy debitamente sottoscritta